(邵曦乐) 近年来,大家经济水平提高了,更关心自己的健康,越来越多市民愿意花钱给自己的未来和家庭的未来买一份保障,市民李某就为自己购买了百万保额的医疗险,然而当他生了病理赔时却被保险公司拒绝了,这是怎么一回事呢?
李某3岁时,因小儿麻痹导致肢体残疾。2017年6月,李某在某保险公司溧阳营业部购买了一款百万医疗险产品,其中约定保险期间为2017年6月14日至2018年6月13日,由保险公司承担李某患一般疾病和恶性肿瘤发生的住院医疗费和门诊医疗费用,包括膳食费,护理费等,一般医疗、恶性肿瘤医疗的保险金额均为200万元。
2017年9月27日,李某因“血尿10余天”入院治疗,后经医院诊断患有回盲部肿瘤,辗转多家医院治疗,共花去医疗费79907元,其中已通过农保报销了25582元,尚有54325元未报销。此外,住院期间还产生了膳食费、护理费等共7500元。当李某拿着保单向保险公司提出保险理赔时,保险公司却以李某患有小儿麻痹后遗症为由拒绝赔偿。李某多次与保险公司协商理赔事宜,都无功而返。无奈之下,2018年7月,李某来到市法律援助中心求助。
法律援助中心工作人员了解了李某的情况,审查其相关手续后,为其办理了法律援助申请手续,指派相关律师承办该案。接受指派后,律师对案件进行了仔细的研究,多次奔波搜集相关证据,后向法院提交了诉讼材料。
庭审中,双方围绕李某在投保时是否履行了如实告知义务和保险公司是否在法定期限内行使了解除权展开了激烈的辩论。经过多次庭审,法院支持了承办律师的观点,认为保险公司没有证据证明李某违反如实告知义务,故意或者因重大过失隐瞒其有小儿麻痹后遗症。其次,即使李某故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险公司决定是否同意承保,但保险公司在2017年12月22日收到李某按照要求提交的理赔资料,此时应知道李某有小儿麻痹后遗症,而其也未能举证证明在法定期限内行使了合同解除权。因此,保险公司享有的合同解除权因其不及时行使而归于消灭。据此,市法院作出一审判决:属于保险公司一般医疗应向李某支付保险理赔款47946元。
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